Детская неврология: поддерживать ребенка, но не мешать ему идти своим путем
Некоторые легко излечимые у взрослых недуги приводят к тяжелым последствиям, если встречаются у малышей, и наоборот, есть состояния, с которыми организм ребенка справляется без особых трудностей, в то время как у старших они практически неизлечимы.
Кто такой детский невролог?
Дети нередко болеют. Одни болезни нервной системы у маленьких пациентов похожи на взрослые, другие встречаются только в детском возрасте. Некоторые легко излечимые у взрослых недуги приводят к тяжелым последствиям, если встречаются у малышей, и наоборот, есть состояния, с которыми организм ребенка справляется без особых трудностей, в то время как у старших они практически неизлечимы. Так же, как отличается новорожденный от совершеннолетнего, разнятся и строение, и работа головного мозга маленького человека и взрослого. Один и тот же патологический процесс может протекать по-разному во взрослой и детской нервной системе.
Именно поэтому есть отдельная медицинская специальность — детский невролог. Еще недавно лечить неврологические болезни у детей мог любой педиатр, прослушавший цикл лекций по детской неврологии. Теперь детским неврологом можно стать, только пройдя полноценную клиническую ординатуру по неврологии, включая и «взрослые» болезни. Детский доктор должен в совершенстве знать анатомию и физиологию ЦНС с возрастными особенностями, уметь определить уровень поражения, разбираться в вопросах педиатрии, неонатологии, акушерства. Но, оказывается, нужно еще и хорошо уметь отличать норму от патологии и знать те состояния детей, которые проходят сами и лечения не требуют.
С детским неврологом малыш встречается впервые, когда ему исполняется один месяц. Это плановый осмотр, на котором врач оценивает состояние нервной системы младенца, его достижения в плане психомоторного развития за первые 30 дней жизни. Затем до года невролог осматривает ребенка еще четыре раза, наблюдая за его развитием. Это диспансеризация, которая нужна для того, чтобы вовремя выявить и начать лечить возможные заболевания, которые влияют на развитие физических и психических навыков.
Нервные болезни у новорожденных
Чем же может заболеть такой кроха? Самая часто встречающаяся группа состояний — последствия недостатка кислорода, травмы или инфекции, которые произошли во время родов или незадолго до них. Как правило, вероятность перинатального («околородового») поражения нервной системы высока при тяжелом течении беременности, когда плод получает мало кислорода, или при патологическом течении родов. Часто поражение ЦНС развивается у недоношенных детей. При воздействии того или иного повреждающего фактора на головной мозг сначала проявляются общие симптомы, такие как судороги, угнетение или возбуждение, а потом на первый план выходят признаки очагового поражения. Это означает, что выключаются те функции, за которые отвечают погибшие участки мозга. Чаще всего это нарушение движений — парез или паралич. В итоге при очаговом поражении ЦНС у ребенка формируется детский церебральный паралич и эпилепсия. Врач в поликлинике должен оценить историю беременности и родов, факторы риска, осмотреть младенца и при необходимости назначить дополнительное обследование. Дети с эпилептическими приступами должны как можно раньше начать получать противоэпилептические препараты. Дети с детским церебральным параличом (ДЦП) должны пройти современную реабилитацию.
Наследственные болезни обмена веществ проявляются сразу после рождения или в течение первого года жизни. У ребенка могут быть эпилептические приступы, нарушение мышечного тонуса и грубая задержка психомоторного развития. Дебют в детском возрасте характерен и для наследственных дегенеративных и нервно-мышечных заболеваний. Такие болезни тяжелы. Они развиваются быстро и приводят к обездвиживанию и гибели ребенка, психическое развитие которого не страдает и уровень сознания не меняется. Ранняя и точная диагностика этих заболеваний важна, прежде всего, для дальнейшего планирования семьи и вычисления вероятности развития болезни у других детей в семье.
Гидроцефалия — еще одно заболевание, которое чаще всего дебютирует на первом году жизни. Эта болезнь связана с нарушением оттока ликвора (жидкости, которая омывает спинной и головной мозг и циркулирует в полостях мозга — желудочках). Гидроцефалия может возникнуть из-за врожденных пороков развития ЦНС, воспаления оболочек мозга, опухолей. Ликвор давит на ткани мозга, поэтому развитие ребенка тормозится, могут появиться судороги, а при остром течении — нарушение дыхания и смерть. Детский невролог в поликлинике может заметить первые признаки болезни: слишком быстрый рост окружности головы, расхождение швов черепа, признаки внутричерепной гипертензии (повышения ликворного давления). В таком случае ребенка экстренно направляют в стационар, где им занимаются нейрохирурги. При своевременном хирургическом лечении у таких детей есть шанс развиваться и жить нормальной жизнью.
К сожалению, состояние младенца при осмотре не всегда оценивается адекватно и нормальные возрастные особенности маленького человека часто трактуются как неврологические симптомы. В медицинской карте здорового ребенка появляются такие диагнозы, как перинатиальная энцефалопатия, гидроцефальный синдром, пирамидная недостаточность или задержка психомоторного развития. Назначаются сосудистые и ноотропные препараты с недоказанной эффективностью и безопасностью. Молодые родители должны внимательно отнестись к комментариям и назначениям детского невролога и, возможно, проконсультироваться у нескольких специалистов.
Нервные болезни у детей после года
После года невролог осматривает детей перед детским садом, перед поступлением в школу, после первого класса, перед пятым и после десяти лет — ежегодно. Какие болезни находятся в его «ведении»? С какими жалобами приходить к этому доктору? Что могут назначить ребенку?
Эпилепсией страдают люди всех возрастов, но в подавляющем большинстве случаев дебют этого заболевания приходится на детский возраст. У малышей первого года это, как правило, тяжелые симптоматические эпилепсии и злокачественные эпилептические синдромы младенчества. В раннем школьном и подростковом возрасте могут начинаться идиопатические и предположительно-симптоматические формы эпилепсии. Вопрос об эпилепсии встает при любых стереотипно повторяющихся приступах с потерей сознания или без, необычных кратковременных замираниях, непроизвольных движениях в мышцах, повторных ощущениях запахов или звуков. Врач должен обязательно осмотреть ребенка после любого обморока. Только для детей характерны фебрильные судороги в ответ на высокую температуру и аффективно-респираторные пароксизмы — эти состояния не имеют ничего общего с эпилепсией, лечить их не нужно, и поэтому важно различать их. Вероятность хотя бы одного эпизода судорог есть у любого человека до 20 лет. Не все приступы требуют немедленного лечения, но в большинстве случаев чем раньше ребенок начал принимать правильно подобранный противоэпилептический препарат, тем лучше прогноз в отношении течения болезни, психического развития и качества жизни. Никакого обследования, кроме ЭЭГ раз в полгода и МРТ один раз при первых симптомах болезни, дети с судорогами не требуют. Никакие препараты, кроме современных противосудорожных, им не помогут. Часто назначаемые неврологами поликлиники пантогам, мексидол и кортексин для «повышения порога судорожной готовности» использоваться не должны. Они не только не помогают, но и могут быть опасны для детей, особенно если уповать на них вместо раннего приема антиконвульсантов.
Головные боли — бич современных людей, и в больших городах даже дети детсадовского возраста жалуются на то, что к вечеру начинает болеть голова. Головная боль у детей может сопровождать такие болезни, как анемия, патология щитовидной железы, бронхиальная астма, депрессия, хронический тонзиллит и многие другие. Для лечения головной боли очень важно понять ее причину. В российских поликлиниках для диагностики все еще используют такие неинформативные при головной боли исследования, как РЭГ и ЭХО-ЭГ, ищут причины недуга в изменениях на ЭЭГ, хотя зачастую достаточно внимательного опроса, осмотра и общего анализа крови. При головной боли традиционно назначаемые ноотропы, кавинтон и церебролизин, бесполезны. Часто вместо ежегодных обследований и лекарств с сомнительной эффективностью ребенку может помочь простая организация режима дня, достаточный сон, ограничение компьютера в игровых целях и адекватная физическая нагрузка. Снять боль помогут анальгетики. К сожалению, дети с мигренью, регулярно посещающие невролога, и их родители настолько уходят «в болезнь», что отказываются заняться изменением своего образа жизни и уповают на сосудистую терапию. Год за годом они ждут улучшения, полагая, что причина боли в нарушении кровотока в головном мозге, ограничивая себя в занятиях спортом и вообще в жизненной активности. И именно детские неврологи, которые должны развеивать такие заблуждения, наоборот, старательно их культивируют, что приводит к хронизации боли и развитию депрессии.
Нарушение сна — весьма частая жалоба в детском возрасте, которая обычно исходит от родителей. Начиная с рождения, ребенок может спать в неудобное время, плакать ночью, слишком часто просыпаться днем, вздрагивать и кряхтеть во сне. Старшие дети поздно засыпают, отказываются от дневного сна, а подростки вообще могут не спать полночи, разговаривать и скрипеть зубами во сне. Все это очень волнует внимательных родителей, которым кажется, что с их малышом что-то не так. На самом деле, жалобы становятся актуальными только если они волнуют самого ребенка. Позднее засыпание и ночные истерики, после которых ребенок выспавшийся и активный — это педагогическая проблема, не требующая медицинского вмешательства. Снохождение, сноговорение, скрип зубами и вздрагивание во сне — парасомнии, которые встречаются у любого здорового человека и в лечении тоже не нуждаются. Медицинские причины в нарушении сна следует искать, когда малыш явно не высыпается после того, как не смог уснуть ночью, не спит из-за плача, причиной которого может быть боль, если ночные просыпания от кошмаров слишком часты. В таких случаях ребенка должны осмотреть невролог, педиатр и детский психиатр.
Пациентами невролога часто становятся дети с навязчивыми движениями, или тиками. Это может быть моргание, наморщивание носа, пожимание плечами, а также покашливание, «хмыканье» и «хрюканье» — вокальные тики. Некоторые дети реагируют тиками на эмоционально значимую для них ситуацию или болезнь. Провоцировать навязчивости могут переход в другой садик или школу, поездка на море, переезд и даже такие неважные с точки зрения взрослых события, как приезд бабушки, поход в гости или в театр, прогулка в новом месте. Большинство тиков называют транзиторными, они заканчиваются сами в течение трех-четырех месяцев без лечения. Именно на особенности тиков проходить самостоятельно и основан миф, что от них помогают такие лекарства, как пантогам, фенибут, кортексин и успокоительные травки. Родители переживают, что их ребенок «нервный» и что «так и останется на всю жизнь», и с радостью поддерживают решение поликлинического невролога назначить таблетки. Когда через какое-то время тики проходят, мама радуется, что лечение было верным и назначено не зря. На самом деле, в лечении нуждаются только постоянные тики, которые мешают ребенку нормально жить (например, его высмеивают в школе за моргание или он не может аккуратно писать из-за тика в руке). В таких случаях назначают серьезные препараты, которые облегчают состояние ребенка на время приема. Синдром Туретта, или генерализованный тик, встречается достаточно редко. При этом заболевании навязчивые движения захватывают все группы мышц, жить с ним в обществе тяжело, поэтому дети с таким состоянием постоянно принимают препараты, сдерживающие тики. Тики — детское заболевание, они проходят у большинства пациентов с наступлением полового созревания.
К неврологу часто обращаются дети с расстройствами поведения и нарушениями психического развития — состояниями, которые должны находиться в ведении детских психиатров. Задержки развития интеллекта, речи, формирования социальных навыков могут быть связаны с соматическим заболеванием (нарушение речевого развития при глухоте), неврологическими (олигофрения при ДЦП, эпилепсии) или являются самостоятельными болезнями. Одно из самых распространенных расстройств поведения в современном мире — синдром дефицита внимания с гиперактивностью, или СДВГ. В основе его лежат три основных симптома: невнимательность, гиперактивность и импульсивность. Доказано, что СДВГ — наследственное заболевание, и сейчас ведется работа по определению роли факторов среды в развитии этого состояния. Не каждый ребенок, который шумит, бегает и «стоит на ушах», болен СДВГ. Чаще это физиологическая гиперактивность в сочетании с дефектами воспитания. У СДВГ есть четкие критерии, которым врач должен строго следовать при постановке такого диагноза. К сожалению, в плохом поведении своего ребенка многие родители склонны видеть болезнь, и вместо вдумчивой педагогической работы надеются на таблетки, назначенные неврологом. Если у ребенка действительно есть СДВГ, обусловленный дефицитом некоторых веществ в головном мозге, ему нужно назначить препарат, который увеличит их концентрацию и поможет больному справиться с симптомами. Лекарства, призванные улучшить кровоток в головном мозге, седативные и ноотропы будут в такой ситуации бесполезны. Если же малыш (а диагноз СДВГ все чаще появляется в медицинских картах дошкольников и даже годовалых) здоров, но в силу возраста более активен и шумен, чем ожидают родители, седативные травки могут успокоить его в угоду чувствительным взрослым. Но ребенку этого точно не надо.
Вспоминая слова слона Хортона из детской сказки, хочется сказать: «Личность — есть личность. Здесь рост ни при чем». Каждый ребенок — личность, отдельный человек со своими переживаниями, мыслями и интересами. Со своим характером. Если он болеет — ему надо помочь справиться с болезнью, и в современной медицине есть эффективные способы борьбы со многими недугами. Если он здоров — надо просто дать ему расти и развиваться, не пытаясь найти патологию и переменить его характер.
